No. | 훈련기관 | 개강과정명 | |||||||||||||||||||||
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50 | ULAB | ||||||||||||||||||||||
※ 별도의 추가사항이 있는 경우 별지 작성가능
실습기관명 | 교육과정명 | ||
실습생 성명 | 생년월일 |
평가내용 | 취득점수 ( /100점) |
합격/불합격 | |
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* 작성방법 : 취득점수, 합격/불합격, 실습지도자 성명, 총평 등은 반드시 실습지도자가 자필로 기록
연번 | 실습계약체결 요양보호사 교육기관명 |
교육과정명 | 실습생이름 | 생년월일 | 실습기간 | 1일 실습시간 |
총시간 | 실습지도자 이름 |
확인 |
① 연간교육계획 |
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교육기관명 | ||||
정원 | ||||
구분 / 교육과정 | 신규자반 | 경력자반 | 국가자격소지자반 | 승급자반 |
개설여부 | ||||
수강료 | 원 | 원 | 원 | 원 |
① 연간교육계획 |
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노인요양시설・노인요양 공동생활가정 | 재가노인 복지시설 | |
실습기관명 |
(전화: ) |
(전화: ) |
소재지 | ||
실습연계계약기간 (연월일) |
||
실습지도자 수 | 명 | 명 |
시설입소자 (이용자현원) |
명 | 명 |
1일 실습인원 | 명 | 명 |
1일 실습비(1인) | 명 | 명 |
실습 총 인원 | 명 | 명 |
실습지도자 명부 |
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실습기관명 | 강사명 | 생년월일 | 연락처 | 직위(직무) | 경력사항 |
③ 인력현황 |
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교수요원 | ||||||
기타인력 | ||||||
구분 | 성명 | 주민번호 | 연락처 | 담당 교육 내용 | 자격・경력사항 | 타 요양보호사 교육기관 출강여부 및 해당기관명 |
④ 과목별 교수요원 |
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구분 | 과목 | 교육내용 | 이론강사 | 실기강사 |
접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 |
발급일 재발급일 |
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신청인 | 성명(한자) | 사진 | |
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주민등록번호 | |||
주소 | |||
전화번호 |
요양보호사 교육기간 | 부터 | 까지 | 교육과정명 | 교육기관명 |
시험정보 | 시험실행일 | 시험합격일 | ||
재발급 신청사유 (재발급 신청시) |
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한국보건의료인국가시험원장 또는 시・도지사 귀하 |
신규발급 첨부서류 |
수수료 | |
재발급 첨부서류 |
요양보호사 교육수료증명서 |
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인적사항 | 주 소 | ||||
성 명 | |||||
주민등록번호 | 전화번호 (휴대전화) |
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이수실적 | 교육과정명 | ||||
강의과정 (이론・실기) |
이수기간 | 이수시간(①) | |||
실습과정 | 현장실습기관명 (재가, 시설) |
실습기간 | 실습시간 | ||
총 실습시간(②) | |||||
총 이수시간 (①+②) |
|
1. 실습이수자 기본사항 |
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이름 | 생년월일 | 교육기관명 | 교육과정종류 |
2. 현장실습기관 |
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시설명 | 시설종류 | 주소 | 연락처 |
3. 실습지도자 |
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이름 | 생년월일 | 소속 | 직위 | 담당업무 | 담당업무 재직기간 |
4. 실습확인 |
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실습기간 | |||
실습시간 | |||
합격여부 | 평가점수(평균) | ||
비 고 | 실습지도자 | (자필서명) |
|
접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 일 |
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신청인 | 성명(대표자) | 주민등록번호 | ||
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주소 | 전화번호 | |||
법인명 | 법인등록번호 |
교육기관 개요 | 명칭 | |||
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소재지 | ||||
시・도지사 귀하 |
첨부서류 | 수수료 없음 |
처리절차 | ||||||||||
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접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 일 |
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신청인 | 성명(대표자) | 법인명(법인등록번호) | ||
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주소 | 전화번호 | |||
전화번호 | 주민등록번호 |
신청인 | 구분 | 변경 전 | 변경 후 | 변경일자 |
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변경 사유 | ||||
시・도지사 귀하 |
첨부서류 | 수수료 없음 |
처리절차 | ||||||||||
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요양보호사교육기관 휴지・폐지 신고서 |
처리기간 | ||||
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신고인 | 성명 (대표자) |
법인명 (법인등록번호) |
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주 소 | 전화번호 | ||||
기관명칭 | 신고번호 | ||||
소재지 | |||||
휴지・폐지 예정일 | 휴지일자 | ||||
폐지일자 | |||||
휴지・폐지사유 | |||||
시・도지사 귀하 |
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구비서류 | 수수료 | ||||
없음 |
연번 | 교육과정명 (교육시간) |
인적사항 | 수료 연월일 |
비고 | ||
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성명 | 주민등록번호 | 주소(연락처) | ||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
년 월 일 |
교육기관명 ○○○ 직위 ○○○ 성명 ○○○ (서명) |
년 월 일 |
○○○ 반 교육생 성명 ○○○ (서명) |
교육과정명 | 수업시간 | ||
교육기간 | 일자 |
연번 | 대상자 | 수업시간 | ||||||||
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성명 | 생년월일 | 1교시 | 2교시 | 3교시 | 4교시 | 5교시 | 6교시 | 7교시 | 8교시 | |
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
4 | ||||||||||
5 | ||||||||||
출석인원 | 명 | 명 | 명 | 명 | 명 | 명 | 명 | 명 | ||
확인자(교수요원명) |
요양보호사 교육 실습동의서 |
경 력 증 명 서 | |||||
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인적사항 | 성 명 | 한 글 | 주민등록번호 | ||
한 자 | |||||
주 소 | 연락처 |
경력사항 | 전 근무처 명 | ||||
근무기간 | 직 위 | 근무부서 | 직무 (구체적인 업무내용) |
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부터 | 까지 | ||||
근무년수 | 최종 직위 또는 직 | ||||
퇴직사유 |
상벌사항 | 포 상 | 징 계 | ||||
년월일 | 종류 | 시행청 | 년월일 | 종류 | 시행청 | |
용도 |
|
▶ 개인정보 수집 및 이용 동의 | ||
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▶ 개인정보의 제3자 제공 동의 | |||
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|
연번 | 대상자 | 수강료(원) | 수납내역 | ||||
성명 | 생년월일 | 신규반 | 경력반 | 일자 | 결제수단 (신용카드/현금영수증) |
비고 | |
상근 인력 출근부 (교육기관의 장, 전임강사용) | |||||
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교육기관의 장 | |||||
일자 | 성명 | 생년월일 | 출근시간 | 퇴근시간 | 비고 (외출 사유 등) |
전임강사 | |||||
일자 | 성명 | 생년월일 | 출근시간 | 퇴근시간 | 비고 (외출 사유 등) |
자격 취득사항 확인서 Certificate of Qualifications |
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신청인 Applicant |
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자격 취득 사항 License |
자격증명 (Title of License) |
자격증번호 (License Number) |
취득일자 (Date of Registration) |
비고 (Others |
|
|
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|
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년 월 일 |
점검자 시 도 직위 성명 (서명) |
한국보건의료인국가시험원 직위 성명 (서명) |
년 월 일 |
점검자 시 도 직위 성명 (서명) |
업무구분 | 진행상태 | 합계 | |||||
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대기 (미신청) | 제출 (등록심사신청) | 검토중 | 반려 | 보완 | 승인 (등록완료) | ||
사업계획서 | |||||||
연계실습기관 | |||||||
교육과정 | |||||||
교육생 현황 | |||||||
이른/실기 출석부 | |||||||
현장실습 출석부 | |||||||
수료자 관리 |
~
번호 | 등록번호 | 교육기관명 | 자치구 | 신청구분 | 작성자 | 제출일 | 처리일 | 진행상태 |
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1 | 서울2023-제000 | |||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
4 | ||||||||
5 | ||||||||
6 | ||||||||
7 | ||||||||
8 | ||||||||
9 | ||||||||
10 | ||||||||
11 |
~
번호 | 교육기관명 | 실습기관명 | 설치신고일 | 현원 | 평가등급(년도) | 시설구분 | 제출일 | 진행상태 |
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1 | 관악요양보호사교육원 | |||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
4 | ||||||||
5 | ||||||||
6 | ||||||||
7 | ||||||||
8 | ||||||||
9 | ||||||||
10 | ||||||||
11 |
~
번호 | 교육기관명 | 교육과정명 | 교육시간 | 정원 | 수강생수 | 개강일자 | 종강일자 | 변경등록일 | 명부제출일 | 진행상태 |
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1 | 서울2023-제000 | |||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
4 | ||||||||||
5 | ||||||||||
6 | ||||||||||
7 | ||||||||||
8 | ||||||||||
9 | ||||||||||
10 | ||||||||||
11 |
번호 | 성명 | 생년월일 | 교육구분 | 등록일 | 교육기관 | 교육과정 | 진행상태 |
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1 | 홍길동 | ||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
6 | |||||||
7 | |||||||
8 | |||||||
9 | |||||||
10 | |||||||
11 |
~
번호 | 교육기관명 | 교육과정명 | 교육시간 | 정원 | 수강생수 | 개강일자 | 종강일자 | 변경등록일 | 명부제출일 | 진행상태 |
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1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
4 | ||||||||||
5 | ||||||||||
6 | ||||||||||
7 | ||||||||||
8 | ||||||||||
9 | ||||||||||
10 | ||||||||||
11 |
※ 출석부는 교육일이 주중인 경우 다음일 23:59까지, 교육일이 주말(토,일)인 경우 월요일 23:59까지 등록 후 제출이 가능합니다.
※ 출석부 등록을 못하였을 경우 운영담당자에게 출석부 생성을 요청하여 출석부 등록 및 제출을 하여야 합니다.
※ 수료자 제출 후레는 모든정보 수정이 불가능 합니다. 수료자 제출 전에 교육생 및 출석부 정보를 꼭 확인하시기 바랍니다.
번호 | 교육기관명 | 교육과정명 | 정원 | 수강생수 | 개강일자 | 종강일자 | 최종제출일자 | 경과일자 |
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10 | 관악요양보호사교육원 | 20기 간호사반 | 40 | 1 | 2023-05-23 | 2023-06-22 | 2023-05-24 | 4 |
9 | ||||||||
8 | ||||||||
7 | ||||||||
6 | ||||||||
5 | ||||||||
4 | ||||||||
3 | ||||||||
2 | ||||||||
1 |
출석부 목록 | |||||||||||||
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번호 | 교육일자 | 진행상태 | 이론시간 | 실기시간 | 정원 | 출석 | 결석 | 지각 | 조퇴 | 외출 | 무단외출 | 제출일자 | |
1 | 2023-05-23 | 승인 | 8 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2023-05-24 |
번호 | 교육기관명 | 교육과정명 | 정원 | 수강생수 | 개강일자 | 종강일자 | 최종제출일자 | 경과일자 |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
10 | 관악요양보호사교육원 | 20기 간호사반 | 40 | 1 | 2023-05-23 | 2023-06-22 | 2023-05-24 | 4 |
9 | ||||||||
8 | ||||||||
7 | ||||||||
6 | ||||||||
5 | ||||||||
4 | ||||||||
3 | ||||||||
2 | ||||||||
1 |
출석부 목록 | |||||||||||||
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번호 | 교육일자 | 진행상태 | 실습기관 | 실습시간 | 정원 | 출석 | 결석 | 지각 | 조퇴 | 외출 | 무단외출 | 제출일자 | |
1 | 2023-05-23 | 승인 | 관악요양보호사교육 기타시설(기타) |
8 | 12 | 12 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2023-05-24 |
~
~
번호 | 교육기관명 | 교육과정명 | 수료자수 | 신청일자 | 등록일자 | 진행상태 |
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1 | 관악요양보호사교육원 | 19기_야간_자격증_사회복지사반 | 0/23 | 2023-05-25 | 2023-05-25 | 미신청 |
교육생 목록 | |||||||||||||
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번호 | 성명 | 생년월일 | 교육구분 | 수료일자 | 이론시간 | 실기시간 | 실습시간 | 수료 | 심사 | ||||
시설 | 재가 | 기타 | 방문요양 | 합계 | |||||||||
1 | 김금숙 | 670305 | 신규자 | 2023-05-25 | 80/80 (100%) |
80/80 (100%) |
0/40 (0%) |
0/40 (0%) |
80/80 (100%) |
0/0 (0%) |
80/80 (100%) |
Y | 적격 |
~
번호 |
|
성명 | 생년월일 | 구분 | 교육기관 | 교육과정 | 수료일자 | 수료여부 | 심사 | 자격시험 |
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1 |
|
김금숙 | 670305 | 신규자 | 관약요양보호사교육원 | 18기-주간-표준교육과정 | 2023-05-18 | N | ||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
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5 | ||||||||||
6 | ||||||||||
7 | ||||||||||
8 | ||||||||||
9 | ||||||||||
10 | ||||||||||
11 |
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번호 | 제목 | 조회수 | 작성자 | 등록일 |
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1 | [중요공지] 자격증 발급 관련안내 사항 | 347 | 임경자 | 2023-04-04 |
2 | 자격증 발급 관련안내 사항 | 347 | 임경자 | 2023-04-04 |
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
6 | ||||
7 | ||||
8 | ||||
9 | ||||
10 | ||||
11 |